Онлайн переводчик http://translate.meta.ua
поменять
По-русски

Особенности анестезиологического пособия при ЛОР-операциях у детей

Особенности подготовки детей к ЛОР-операциям

Помимо стандартных обследований (биохимический анализ крови, общий анализ крови и мочи, ЭКГ), при плановых оперативных вмешательствах в условиях детского ЛОР-отделения анестезиологу необходимы данные о состоянии свертывающей системы крови. Эта информация крайне важна, поскольку при ограниченности операционного поля даже незначительное по объему кровотечение может существенно ухудшить обзор и затруднить работу хирурга.

В связи с этим особое внимание следует уделить таким показателям, как число тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения (по данным общего анализа крови), концентрациям протромбина, фибриногена, антитромбина III, АЧТВ и протромбиновому индексу (по данным коагулограммы).

Чрезвычайно важное значение имеют данные физикального осмотра (кровоизлияния, экхимозы, геморрагии), а также анамнестические сведения (гематологические заболевания у ребенка и его родственников, кровопотеря и гемотрансфузии во время предыдущих операций, прием антикоагулянтов, менструации).

При каких-либо отклонениях от возрастной нормы необходима консультация гематолога. В плановом порядке определяют группу крови и ее резус-принадлежность, убеждаются в наличии достаточного количества одногруппной эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы в кабинете крови. Далее на основании всех клинических и лабораторных данных вырабатывается тактика проведения анестезии и определяется ее риск.

За 3 дня до планируемого оперативного вмешательства ребенку назначают превентивную гемостатическую терапию (этамзилат, викасол, хлористый кальций, аскорутин в стандартных возрастных дозировках).

Общая анестезия при непродолжительных ЛОР-операциях

К ним относятся диагностическая или лечебная верхняя трахеобронхоскопия, аденоид- иили тонзиллэктомия, а также репозиция костей носа, как самые распространенные операции в детском возрасте. Премедикация. Одна из особенностей детской ЛОР-хирургии состоит в том, что после эндоназальных операций для профилактики кровотечения всем больным проводится передняя тампонада полости носа пальчиковыми тампонами, а после аденоидэктомии иногда устанавливается синус-катетер «ЯМИК».

Сам факт установки тампонов или синус-катетера уже создает предпосылки для затруднения дыхания в ближайшем послеоперационном периоде. Ситуация еще более усугубляется, если имеется отек мягкого неба или стекловидный отек uvulae.

В связи с этим быстрое восстановление сознания и защитных рефлексов по окончании операции является главнейшей задачей анестезиолога, тем более что подтекание крови по задней стенке глотки создает угрозу легочной аспирации и ларингоспазма.

Исходя из всего вышесказанного, мы считаем нецелесообразным использование препаратов бензодиазепинового ряда (реланиум, дормикум и т.д.) в премедикации при непродолжительных ЛОР-операциях, поскольку в силу своей фармакодинамики они не успевают элиминироваться из организма к моменту окончания операции. По нашему мнению, назначение бензодиазепинов в премедикации может быть оправданным лишь при длительных ЛОР-операциях. Атропин в премедикации вводится в стандартных дозировках всем детям без исключения.

Вместе с тем адено- иили тонзиллотомия, а также репозиция костей носа, проводимые исключительно под местной анестезией, безусловно требуют назначения бензодиазепинов в премедикации (приоритет мы отдаем дормикуму в дозе не менее 0.3 мгкг вм). Индукция в общую анестезию проводится либо ингаляционным способом (N2OO2 галотан), либо внутривенным путем (диприван 2.

5-3 мгкг), что зависит от ряда факторов (возраст, выраженность венозной сети, личные пожелания ребенка и т.д.).

Изофлюран при газовой индукции используется нами редко, поскольку он в большей степени, чем галотан, раздражает верхние дыхательные пути, однако на этапах поддержания анестезии предпочтение отдается именно изофлюрану, поскольку он 1) более эффективен, безопасен и менее токсичен, чем галотан, 2) в отличие от галотана, изофлюран обеспечивает стабильный сердечный ритм даже при введении вазоконстрикторов, которые широко используются в ЛОР-хирургии для местного гемостаза (анемизация слизистой) и при выполнении местной анестезии (Михельсон В.

А., Гребенников В.А., 2001; Chambers W.A., 1994; Joas T.A., Stevens W.C., 1971).

Поддержание проходимости дыхательных путей при непродолжительных ЛОР-операциях у детей обеспечивается либо эндотрахеальной интубацией, либо при помощи ларингеальной маски, а при трахеобронхоскопиях - через тубус бронхоскопа. К интубации трахеи мы прибегаем чаще всего, причем используются только эндотрахеальные трубки с манжеткой. При раздувании манжетки значения дыхательного объема, задаваемого на респираторе (VT in), и регистрируемого датчиком потока на шланге выдоха (VT ex), как правило, уравниваются. Если VT in ?

VT ex, то манжетка раздута достаточно, дыхательные пути герметичны, а риск аспирации минимален.

При трахеобронхоскопиях, репозиции костей носа и других кратковременных вмешательствах перед интубацией вводится листенон (2 мгкг вв) с прекураризацией недеполяризующими миорелаксантами (тракриум 0.12 мгкг или нимбекс 0.03 мгкг вв). При аденоид- иили тонзиллэктомии кураризация проводится миорелаксантами средней продолжительности действия (тракриум 0.6 мгкг или нимбекс 0.15 мгкг вв). Для обеспечения нейровегетативной защиты перед интубацией предварительно вводится фентанил (2-3 мкгкг вв).

Ларингеальная маска (ЛМ) как средство поддержания свободной проходимости дыхательных путей широко используется нами при репозициях костей носа, либо при непродолжительных малоинвазивных операциях на наружном ухе (околоушный свищ, доброкачественные образования наружного уха, вколоченные инородные тела слухового прохода и т.д.).

Использование ЛМ при аденоид- иили тонзиллэктомии у детей мы считаем неоправданным, поскольку 1) она зачастую затрудняет визуализацию зоны оперативного вмешательства, 2) большой диаметр сечения трубки ЛМ служит серьезным препятствием для ее проведения через роторасширитель, 3) имеется потенциальная опасность повреждения или полного разрыва ЛМ аденотомом с последующей аспирацией крови (Grant I.S., 1994; Webster A.C., Morley-Forster P.C.

, 1999), 3) использование опиоидных анальгетиков вызывает депрессию дыхания, а принудительная ИВЛ через ЛМ увеличивает риск аспирации по причине недостаточной негерметичности системы в фазу принудительного вдоха (Chambers W.A., 1994; Webster A.C., Morley-Forster P.C., 1999).

Еще одна особенность детской ЛОР-хирургии состоит в том, что операционное поле находится вблизи от глаз, поэтому сразу после установки ЛМ или интубации трахеи на глаза накладывают влажную, плотную и надежно закрепленную повязку во избежание травмы роговицы. Поддержание анестезии при непродолжительных ЛОР-операциях у детей осуществляется нами чаще всего ингаляционным способом по схеме (N2OO2 = 21 изофлюран 0.4-0.6%), поскольку изофлюран в отличие от галотана менее токсичен и более безопасен, в том числе

По-украински

Особливості анестезіологічного посібника при ЛОР-операціях у дітей

Особливості підготовки дітей до ЛОР-операцій

Окрім стандартних обстежень (біохімічний аналіз крові, загальний аналіз крові і сечі, ЕКГ), при планових оперативних втручаннях в умовах дитячого ЛОР-відділення анестезіологові потрібні дані про стан згортаючої системи крові. Ця інформація украй важлива, оскільки при обмеженості операційного поля навіть незначна за об'ємом кровотеча може істотно погіршити огляд і утруднити роботу хірурга.

У зв'язку з цим особливу увагу слід приділити таким показникам, як число тромбоцитів, час згортання, час кровотечі (за даними загального аналізу крові), концентраціям протромбіну, фібриногену, антитромбіну III, АЧТВ і протромбиновому індексу (за даними коагулограми).

Надзвичайно важливе значення мають дані физикального огляду (крововиливи, екхімози, геморрагії), а також анамнестичні відомості (гематологічні захворювання у дитини і його родичів, крововтрата і гемотрансфузії під час попередніх операцій, прийом антикоагулянтів, менструації).

При яких-небудь відхиленнях від вікової норми потрібна консультація гематолога. У плановому порядку визначають групу крові і її резус-приналежність, переконуються в наявності достатньої кількості одногруппной еритроцитарної маси і свіжозамороженої плазми в кабінеті крові. Далі на підставі усіх клінічних і лабораторних даних виробляється тактика проведення анестезії і визначається її ризик.

За 3 дні до планованого оперативного втручання дитині призначають превентивну гемостатичну терапію (этамзилат, викасол, хлористий кальцій, аскорутин в стандартних вікових дозуваннях).

Загальна анестезія при нетривалих ЛОР-операціях

До них відноситься діагностична або лікувальна верхня трахеобронхоскопия, аденоїд- иили тонзилектомія, а також репозиція кісток носа, як найпоширеніші операції в дитячому віці.

Премедикація. Одна з особливостей дитячої ЛОР-хірургії полягає в тому, що після эндоназальных операцій для профілактики кровотечі усім хворим проводиться передня тампонада порожнини носа пальчиковими тампонами, а після аденоидэктомии іноді встановлюється синус-катетер "ЯМИК". Сам факт установки тампонів або синус-катетера вже створює передумови для утруднення дихання в найближчому післяопераційному періоді. Ситуація ще більше посилюється, якщо є набряк м'якого неба або скловидний набряк uvulae.

У зв'язку з цим швидке відновлення свідомості і захисних рефлексів після закінчення операції є найголовнішим завданням анестезіолога, тим більше що підтікання крові по задній стінці глотки створює загрозу легеневої аспірації і ларингоспазму.

Виходячи з усього вищесказаного, ми вважаємо недоцільним використання препаратів бензодиазепинового ряду (реланиум, дормикум і так далі) в премедикації при нетривалих ЛОР-операціях, оскільки в силу своєї фармакодинаміки вони не устигають элиминироваться з організму до моменту закінчення операції. На нашу думку, призначення бензодиазепинов в премедикації може бути виправданим лише при тривалих ЛОР-операціях.

Атропін в премедикації вводиться в стандартних дозуваннях усім дітям без виключення. В той же час адено- иили тонзиллотомия, а також репозиція кісток носа, що проводяться виключно під місцевою анестезією, безумовно вимагають призначення бензодиазепинов в премедикації (пріоритет ми віддаємо дормикуму в дозі не менше 0.3 мгкг вм). Індукція в загальну анестезію проводиться або інгаляційним способом (N2OO2 галотан), або внутрішньовенним шляхом (диприван 2.

5-3 мгкг), що залежить від ряду чинників (вік, вираженість венозної мережі, особисті побажання дитини і так далі).

Изофлюран при газовій індукції використовується нами рідко, оскільки він більшою мірою, ніж галотан, дратує верхні дихальні шляхи, проте на етапах підтримки анестезії перевага віддається саме изофлюрану, оскільки він 1) ефективніший, безпечніший і менш токсичніший, ніж галотан, 2) на відміну від галотану, изофлюран забезпечує стабільний сердечний ритм навіть при введенні вазоконстрікторів, які широко використовуються в ЛОР-хірургії для місцевого гемостаза (анемизация слизової оболонки) і при виконанні місцевої анестезії (Михельсон В.

А., Гребінників В. А., 2001; Chambers W.A., 1994; Joas T.A., Stevens W.C., 1971).

Підтримка прохідності дихальних шляхів при нетривалих ЛОР-операціях у дітей забезпечується або ендотрахеальною інтубацією, або за допомогою ларингеальной маски, а при трахеобронхоскопиях - через тубус бронхоскопа.

До інтубації трахеї ми прибігаємо найчастіше, причому використовуються тільки ендотрахеальні трубки з манжеткою. При роздмухуванні манжетки значення дихального об'єму, що задається на респіраторі (VT in), і реєстрованого датчиком потоку на шлангу видиху (VT ex), як правило, зрівнюються. Якщо VT in ? VT ex, то манжетка роздута досить, дихальні шляхи герметичні, а ризик аспірації мінімальний.

При трахеобронхоскопиях, репозиції кісток носа і інших короткочасних втручаннях перед інтубацією вводиться листенон (2 мгкг вв) з прекураризацией недеполяризуючими міорелаксантами (тракриум 0.12 мгкг або нимбекс 0.03 мгкг вв). При аденоїд- иили тонзилектомії кураризація проводиться міорелаксантами середньої тривалості дії (тракриум 0.6 мгкг або нимбекс 0.15 мгкг вв). Для забезпечення нейровегетативного захисту перед інтубацією заздалегідь вводиться фентаніл (2-3 мкгкг вв).

Ларингеальная маска (ЛМ) як засіб підтримки вільної прохідності дихальних шляхів широко використовується нами при репозиціях кісток носа, або при нетривалих малоінвазивних операціях на зовнішньому вусі (привушний свищ, доброякісні утворення зовнішнього вуха, вбиті чужорідні тіла слухового проходу і так далі).

Використання ЛМ при аденоїд- иили тонзилектомії у дітей ми вважаємо невиправданими, оскільки 1) вона частенько утрудняє візуалізацію зони оперативного втручання, 2) великий діаметр перерізу трубки ЛМ служить серйозною перешкодою для її проведення через роторозширювач, 3) є потенційна небезпека ушкодження або повного розриву ЛМ аденотомом з подальшою аспірацією крові (Grant I.S., 1994; Webster A.C., Morley - Forster P.C.

1999), 3) використання опиоидных анальгетиків викликає депресію дихання, а примусова ИВЛ через ЛМ збільшує ризик аспірації унаслідок недостатньої негерметичної системи у фазу примусового вдиху (Chambers W.A., 1994; Webster A.C., Morley - Forster P.C., 1999).

Ще одна особливість дитячої ЛОР-хірургії полягає в тому, що операційне поле знаходиться поблизу від очей, тому відразу після установки ЛМ або інтубації трахеї на очі накладають вологу, щільну і надійно закріплену пов'язку щоб уникнути травми рогівки. Підтримка анестезії при нетривалих ЛОР-операціях у дітей здійснюється нами найчастіше інгаляційним способом за схемою (N2OO2 = 21 изофлюран 0.4-0.6%), оскільки изофлюран на відміну від галотану менш токсичний і безпечніший, у тому числі і при