Онлайн переводчик http://translate.meta.ua
поменять
По-русски

Показанием для данной операции служат некоторые виды увеличения патологической емкости таза при смещении костных отломков, когда каким-либо другим путем тазовый объем уменьшить не представляется возможным. Это открытые тяжелые повреждения костей таза, разрыв заднего париетального листка брюшины с кровотечением в свободную брюшную полость, повреждение магистральных сосудов таза.

Оперативный доступ только чрезбрюшинный, так как при любом внебрюшинном доступе приходится отслаивать париетальную брюшину на большом протяжении, что неминуемо приводит к значительному увеличению патологического тазового объема и разрушению гематомы на большом протяжении. В связи с вышеизложенным авторами применяется средне-нижнесрединная либо нижнесрединная лапаротомия до симфиза включительно. При этом предпузырное пространство не вскрывается без показаний.

При наличии показаний - разрыв мочевого пузыря, вскрывается только после выполнения операционного гемостаза на протяжении.

После вскрытия брюшной полости осуществляется ее ревизия и выделение критических зон кровотечения: а) в позадипрямокишечном и боковом клетчаточных пространствах малого таза - крестцово-подвздошный венозный комплекс и предкрестцовый венозный анастомоз (1.1 на фиг.1) между левой общей подвздошной веной (1.2 на фиг.1) и задним стволом правой внутренней подвздошной вены (1.3 на фиг.1); справа - пятая поясничная вена (2.1 на фиг.2) - общая подздошная вена (2.2 на фиг.2); слева - общая подвздошная вена (3.1 на фиг.3) - подвздошно-поясничный венозный анастомоз (3.

2 на фиг.

3); клетчатка вдоль латеральной стенки общей подвздошной вены в местах впадения париетальных вен таза (3.3 на фиг.

в боковом клетчаточном пространстве (фиг.4) - внутренняя подвздошная вена и ее притоки (4.1 на фиг.4); общая подвздошная артерия - наружная подвздошная артерия - внутренняя подвздошная артерия и ее ветви, артериальная петля подвздошно-поясничной (4.2 на фиг.4) либо верхней ягодичной артерии вокруг бифуркации общей подвздошной вены;

б) в предпузырном пространстве - подвздошно-запирательный венозный анастомоз (фиг.5) между наружной подвздошной веной (5.1 на фиг.5) и запирательной веной (5.2 на фиг.5); аномально отходящая запирательная артерия и вена (6.1 на фиг.6) от наружной подвздошной (или общей бедренной) артерии и вены (6.2 на фиг.6); лонно-предстательное и пузырно-предстательное венозные сплетения;

в) разрывы париетальной фасции таза с кровотечением из зоны перелома.

Это зоны наиболее реальных источников кровотечения, которые должны подлежать ревизии во время операции и в зависимости от операционной находки выполнению того или иного вида оперативного приема на магистральных сосудах таза. Эти зоны были локализованы авторами в эксперименте и на аутопсии при исследовании на 30 трупах мужского и женского пола с сакропетальным, симфизопетальным и переходным типом таза. В зависимости от имеющихся повреждений в брюшной полости определяется дальнейшая хирургическая тактика.

При разрывах полых органов, после отграничения зоны повреждения, выполняется операция ревизии гематом таза и гемостаза, после чего выполняется операция на полом органе. При разрыве паренхиматозных органов в первую очередь выполняется операция внутрибрюшного гемостаза.

Затем осуществляется эвентрация тонкого кишечника вправо либо больному придается положение Тренделенбурга на операционном столе с целью открытия нижнего отдела левого брыжеечного синуса и входа в малый таз. Через корень брыжейки сигмовидной кишки в проекции III-IV поясничных позвонков открывают брюшной отдел аорты непосредственно над бифуркацией.

Обычно этот участок брюшной аорты с окружающей паракольной клетчаткой при массивных гематомах таза обильно имбибирован кровью, в связи с чем, во избежание повреждения нижней полой вены и ее притоков, вскрывают собственное фасциальное влагалище аорты и мобилизуют ее диссектором в пределах паравазальной клетчаточной щели, после чего накладывают аортальный сосудистый зажим и перекрывают магистральный кровоток на протяжении. Накладывают венозные жгуты на проксимальные отделы обоих бедер максимально высоко.

Работу на магистральных сосудах ведут раздельно в каждом клетчаточном пространстве малого таза без широкого разрушения тазовой гематомы. При массивных гематомах предпузырного, предбрюшинного и бокового клетчаточных пространств малого таза иногда не удается даже определить отношением магистральных сосудов к терминальной линии таза. Здесь ориентиром может служить медиальная пузырно-пупочная складка брюшины, которая соответствует проходящей здесь частично облитерированной пупочной артерии.

Из-за массивной гематомы висцерального клетчаточного пространства мочевого пузыря эта складка может быть выражена. Проходящая здесь пупочная артерия является первой ветвью переднего ствола внутренней подвздошной артерии. Далее на стороне поражения в проекции терминальной линии таза над наружной подвздошной артерией вскрывают задний листок париетальной брюшины (фиг.7), постепенно продлевая разрез брюшины в проекции сосуда до общей подвздошной артерии; такая предосторожность необходима, т.к.

мочеточник, более прочно связанный с соединительно-тканной основой брюшины, чем с окружающими его тканями, гематомой вместе с брюшинным листком, отдавливается кпереди от общей подвздошной или от начального отдела наружной подвздошной артерии и если сразу выходить на ствол общей подвздошной артерии через брюшину, то можно повредить мочеточник при переходе его в тазовый отдел. После идентификации мочеточник отводят медиально (8.1 на фиг.8).

По-украински

Показанням для цієї операції служать деякі види збільшення патологічної місткості тазу при зміщенні кісткових відламків, коли яким-небудь іншим шляхом тазовий об'єм зменшити не представляється можливим. Це відкриті важкі ушкодження кісток тазу, розрив заднього парієнтального листка очеревини з кровотечею у вільну черевну порожнину, ушкодження магістральних судин тазу.

Оперативний доступ тільки черезочеревинний, оскільки при будь-якому внебрюшинном доступі доводиться відшаровувати парієнтальну очеревину на великому протязі, що неминуче призводить до значного збільшення патологічного тазового об'єму і руйнування гематоми на великому протязі.

У зв'язку з вищевикладеним авторами застосовується средне-нижнесрединная або нижнесрединная лапаротомія до симфізу включно. При цьому передміхурний простір не розтинається без показань. За наявності показань - розрив сечового міхура, розтинається тільки після виконання операційного гемостаза на протязі. Після розтину черевної порожнини здійснюється її ревізія і виділення критичних зон кровотечі :

а) в позадипрямокишечном і бічному клетчаточных просторах малого тазу - крижово-клубовий венозний комплекс і передкрижовий венозний анастомоз (1.1 на фіг.1) між лівою загальною клубовою веною (1.2 на фіг.1) і заднім стволом правої внутрішньої клубової вени (1.3 на фіг.1); справа - п'ята поперекова вена (2.1 на фіг.2) - загальна подздошная вена (2.2 на фіг.2); ліворуч - загальна клубова вена (3.1 на фіг.3) - клубово-поперековий венозний анастомоз (3.2 на фіг.

3); клітковина уздовж латеральної стінки загальної клубової вени в місцях впадання парієнтальних вен тазу (3.3 на фіг.

у бічному клетчаточном просторі (фіг.4) - внутрішня клубова вена і її припливи (4.1 на фіг.4); загальна клубова артерія - зовнішня клубова артерія - внутрішня клубова артерія і її гілки, артеріальна петля клубово-поперекової (4.2 на фіг.4) або верхньої сідничної артерії навколо біфуркації загальної клубової вени;

б) в передміхурному просторі - клубово-замикальний венозний анастомоз (фіг.5) між зовнішньою клубовою веною (5.1 на фіг.5) і замикальною веною (5.2 на фіг.5); замикальна артерія, що аномально відходить, і вена (6.1 на фіг.6) від зовнішньої клубової (чи загальною стегновою) артерії і вени (6.2 на фіг.6); лонно-передміхурове і міхурно-передміхурове венозні сплетення;

в) розриви парієнтальної фасції тазу з кровотечею із зони перелому.

Це зони найбільш реальних джерел кровотечі, які повинні підлягати ревізії під час операції і залежно від операційної знахідки виконанню того або іншого виду оперативного прийому на магістральних судинах тазу. Ці зони були локалізовані авторами в експерименті і на аутопсії при дослідженні на 30 трупах чоловічої і жіночої статі з сакропетальным, симфизопетальным і перехідним типом тазу.

Залежно від наявних ушкоджень в черевній порожнині визначається подальша хірургічна тактика.

При розривах порожнистих органів, після відмежування зони ушкодження, виконується операція ревізії гематом тазу і гемостаза, після чого виконується операція на статтю органі. При розриві паренхіматозних органів в першу чергу виконується операція внутрішньочеревного гемостаза. Потім здійснюється евентрація тонкого кишковика управо або хворому надається положення Тренделенбурга на операційному столі з метою відкриття нижнього відділу лівого брижового синуса і входу в малий таз.

Через корінь брижі сигмовидної кишки в проекції III - IV поперекових хребців відкривають черевний відділ аорти безпосередньо над біфуркацією.

Зазвичай ця ділянка черевної аорти з навколишньою паракольной клітковиною при масивних гематомах тазу рясно имбибирован кров'ю, у зв'язку з чим, щоб уникнути ушкодження нижньої порожнистої вени і її припливів, розтинають власну фасціальну піхву аорти і мобілізують її диссектором в межах паравазальной клетчаточной щілини, після чого накладають аортальний судинний затиск і перекривають магістральний кровотік на протязі. Накладають венозні джгути на проксимальні відділи обох стегон максимально високо.

Роботу на магістральних судинах ведуть окремо в кожному клетчаточном просторі малого тазу без широкого руйнування тазової гематоми. При масивних гематомах передміхурного, перечеревинного і бічного клетчаточных просторів малого тазу іноді не вдається навіть визначити відношенням магістральних судин до термінальної лінії тазу. Тут орієнтиром може служити медіальна міхурно-пупочна складка очеревини, яка відповідає такою, що проходить тут частково облитерированной пупкової артерії.

Із-за масивної гематоми вісцелярного клетчаточного простору сечового міхура ця складка може бути виражена. Пупкова артерія, що проходить тут, є першою гілкою переднього ствола внутрішньої клубової артерії. Далі на стороні ураження в проекції термінальної лінії тазу над зовнішньою клубовою артерією розтинають задній листок парієнтальної очеревини (фіг.7), поступово подовжуючи розріз очеревини в проекції судини до загальної клубової артерії; така обережність потрібна, оскільки

сечовід, більше міцно пов'язаний із сполучно-тканинною основою очеревини, чим з тканинами, що оточують його, гематомою разом з очеревинним листком, віддавлюється наперед від загальної клубової або від початкового відділу зовнішньої клубової артерії і якщо відразу виходити на ствол загальної клубової артерії через очеревину, то можна пошкодити сечовід під час переходу його в тазовий відділ. Після ідентифікації сечовід відводить медіальний (8.1 на фіг.8).